Anamnese Odontológica: Saiba como preencher da forma correta

Para realizar um bom tratamento odontológico que traga resultados efetivos, é primordial conhecer as necessidades e características individuais de cada paciente. Essas informações são coletadas durante a anamnese odontológica, etapa fundamental durante as consultas.

O primeiro contato com o paciente e a compreensão sobre sua saúde, tanto odontológica como geral, devem ser realizados de maneira sistemática, com o objetivo de gerar informação de qualidade, sobre a qual o dentista pode apoiar-se para tomar as decisões clínicas. Para auxiliar nesse processo tão importante, elaboramos um guia completo sobre anamnese em Odontologia. Acompanhe-nos a partir de agora e tire suas principais dúvidas.

Qual é a importância de uma boa anamnese odontológica?

A palavra anamnese refere-se à entrevista realizada pelo profissional com o paciente, durante a qual o paciente fornecerá informações sobre sua situação de saúde.

Na anamnese odontológica, o dentista buscará compreender o motivo da consulta e quais são os hábitos de vida, histórico de doenças e antecedentes familiares do paciente. Desse modo, o profissional em Odontologia construirá uma base, a qual, junto com o exame físico, orientará o diagnóstico e o tratamento indicado para o paciente.

A anamnese é um item obrigatório durante as consultas odontológicas e as informações obtidas devem ser registradas em um formulário, o qual fará parte do prontuário do paciente. Constitui infração ética perante os Conselhos Regionais de Odontologia não possuir a ficha de anamnese odontológica de cada paciente, como orientado no Código de Ética da profissão.

Além da obrigatoriedade legal, a realização da anamnese odontológica é de extrema importância, uma vez que as informações ali coletadas subsidiarão a conduta adotada pelo dentista. Ao conhecer melhor o paciente, é possível escolher o tratamento que mais se adéque as suas necessidades, além de evitar diversos riscos, tais como receitar um medicamento para o qual o paciente é alérgico ou realizar um procedimento que agrave alguma condição de saúde preexistente.

A formalização do procedimento em meio físico ou digital, através da ficha de anamnese odontológica, também é imprescindível. Esse documento pode servir para defesa legal do dentista no caso de algum processo jurídico envolvendo questões de responsabilidade profissional.

Como realizar a anamnese odontológica?

Durante a anamnese odontológica, o dentista deve buscar respostas para diversas perguntas que orientarão sua prática clínica. No entanto, é primordial entender que o paciente é um ser humano, sujeito a diversas emoções, as quais geralmente estão desestabilizadas diante de um problema de saúde. Dessa forma, conquistar a confiança do paciente é a etapa inicial para uma anamnese odontológica de qualidade.

Por isso, antes de abordar os aspectos técnicos da anamnese em Odontologia, é essencial estabelecer um vínculo com o paciente, o qual deve iniciar-se no primeiro contato.

Contato Inicial

O primeiro contato entre o paciente e o dentista é fundamental na construção de uma relação de confiança entre ambos. Nesta ocasião, deve-se ter em mente que o paciente pode estar constrangido ao falar de seus problemas odontológicos, uma vez que esses podem ser motivo de vergonha, dor ou angústia. Logo, é essencial respeitar este momento, oferecendo acolhimento e suporte ao paciente.

O ideal é iniciar uma conversa aberta, na qual o paciente pode falar livremente sobre sua situação de saúde. Na prática clínica, muitas vezes, o profissional interrompe ou conduz o paciente para uma determinada direção diagnóstica. Isso deve ser evitado, pois quanto mais informações o paciente oferece livremente, melhor será a avaliação sobre seu quadro. Apenas, posteriormente, o diálogo deve ser estruturado com questionamentos mais específicos.

Para ampliar o vínculo com o paciente, algumas estratégias importantes são:

• Olhar diretamente para o paciente;
• Fazer as anotações somente após a fala do paciente;
• Ouvir atentamente;
• Focar o assunto no paciente;
• Dar espaço para que o paciente possa perguntar ou discordar sobre algo;
• Falar de forma clara, evitando termos técnicos incompreensíveis para o paciente.

Avaliação das condições emocionais e linguagem não verbal do paciente

Culturalmente, a visita ao dentista é motivo de apreensão para muitas pessoas. Por isso, além de ouvir o que o paciente diz, é importante estar atento à sua linguagem não verbal, a qual pode denotar a ansiedade que ele está sentindo. Ao entender esses mecanismos de defesa, o profissional estará apto a intervir e criar um vínculo de confiança com seu paciente.

Dentre os sinais corporais que sugerem ansiedade, podemos observar: tremor das mãos, balançar das pernas, desvio do contato visual, tamborilar ou estalar os dedos, apertar as mãos, roer unhas e/ou respiração curta e rápida.

Outros sinais corporais podem indicar que o paciente discorda do que foi dito, o que pode causar resistência ao tratamento. Como exemplos, destacamos: franzir de sobrancelhas, cruzamento súbito dos braços ou afastamento inconsciente do profissional. Todas essas expressões devem ser observadas para que o dentista direcione a anamnese odontológica de forma a trazer confiança ao paciente e adquirir sua colaboração.

Quais são as informações fundamentais a serem obtidas na anamnese odontológica?

Sempre tendo em mente a criação de um vínculo com o paciente, há uma série de perguntas indispensáveis que devem ser feitas na anamnese odontológica para orientar o diagnóstico e o tratamento do paciente.

1. Identificação do paciente

Os primeiros dados fundamentais que devem ser coletados durante a anamnese em Odontologia referem-se à identificação do paciente. São importantes as seguintes informações: nome completo, idade, gênero, etnia, endereço, profissão e dados de contato. Caso o paciente seja menor ou incapaz, também devem ser coletados os dados de seu responsável legal.

Quanto ao gênero e etnia, é importante esclarecer ao paciente que essas informações são necessárias, visto que determinados problemas de saúde são mais prevalentes em alguns grupos que em outros. No entanto, deve haver completo respeito e a comunicação com o paciente deve seguir as preferências do mesmo.

2. Queixa principal ou motivo da consulta atual

Neste momento, deve-se perguntar ao paciente qual é o motivo pelo qual ele procurou o dentista. É importante que o paciente tenha espaço para falar livremente sobre sua queixa de saúde, sem que o profissional interrompa-o, complete suas falas ou conduza-o para conclusões precipitadas.

As informações da queixa principal devem ser anotadas na ficha de anamnese odontológica, de preferência utilizando os próprios termos do paciente.

3. Evolução da doença atual

Após entender a queixa do paciente, o dentista precisa estabelecer a evolução dessa potencial doença. Para isso, é necessário questionar:

• Qual foi a data (real ou estimada) de início dos sintomas?
• Qual é a localização corporal, intensidade e características dos sintomas?
• Houve piora ou melhora do quadro desde seu início?
• Existem fatores agravantes ou atenuantes?
• Há circunstâncias específicas em que os sintomas acontecem?
• O paciente realizou exames anteriores?
• O paciente realizou alguma intervenção em relação a esse quadro? Foi efetiva?

A partir dessa investigação, o profissional em Odontologia começa a ter condições para nortear o diagnóstico, o qual será complementado pelo exame físico. Uma das condições que podem ser descobertas durante a anamnese odontológica, por exemplo, é a lesão cervical não cariosa. Pacientes com essa condição costumam relatar hipersensibilidade dentária e, por isso, uma anamnese de qualidade pode revelar a existência desse quadro.

4. Histórico médico e odontológico

Neste momento da anamnese odontológica, buscam-se informações a respeito do histórico de saúde do paciente, identificando alterações que podem estar associadas à queixa principal. Também é importante verificar a existência de condições que interferem no tratamento, como patologias crônicas, alergias e uso de medicamentos. Pode-se dividir esse tópico em:

a) História pregressa

O dentista deve verificar a existência de doenças gerais e odontológicas prévias. Além de analisar potenciais doenças que relacionem-se a hipótese diagnóstica, é fundamental apurar a ocorrência de hipertensão arterial, diabetes, doenças autoimunes, HIV/AIDS, alergias ou outras condições que possam interagir com o tratamento ou afetar o prognóstico. Para isso, o dentista deve questionar sobre cada sistema especificamente, a fim de recolher o máximo de informações possíveis.

Neste momento, deve-se pesquisar também a possibilidade de gravidez, uma vez que muitos medicamentos e procedimentos são contraindicados nessa condição. Outro aspecto essencial a ser verificado são os medicamentos que o paciente faz uso, pois há diversas interações farmacológicas que devem ser evitadas.

O histórico de internações e cirurgias do paciente também é um item relevante para o conhecimento do dentista. Da mesma forma, é importante indagar sobre etilismo, tabagismo, uso recreativo de substâncias psicoativas, hábitos de sono e hábitos alimentares. A partir de todas essas informações, o profissional em Odontologia será capaz de criar um perfil sólido sobre a situação geral de saúde do paciente.

b) Histórico Familiar

Muitas doenças odontológicas possuem fatores genéticos e hereditários associados. Dessa forma, é pertinente conhecer o histórico familiar do paciente. Para isso, deve-se analisar as condições de saúde e causa mortis, se aplicável, de seus avós, pais, irmãos e filhos.

c) Histórico Psicossocial

As condições de saúde de um paciente também estão associadas ao ambiente em que ele vive e aos seus hábitos. Por isso, o dentista deve ter conhecimento sobre os fatores sociais e psicológicos do paciente que possam estar relacionados à sua patologia ou que tenham o potencial de interferir em seu tratamento.

Quais são os resultados que deve-se obter após a anamnese odontológica?

Após a realização da anamnese, ressalta-se que o paciente deve ler as informações registradas e assinar a ficha de anamnese odontológica para assegurar a veracidade das informações ali contidas.

Com a finalização da anamnese odontológica, o dentista será capaz de relacionar os sintomas referidos com seus conhecimentos odontológicos e sua experiência clínica, levantando algumas hipóteses diagnósticas. Essas hipóteses devem ser avaliadas e confirmadas no exame físico subsequente e através de exames de imagem ou laboratoriais, se necessário.

Além disso, com as informações obtidas na anamnese odontológica, o profissional estará apto a tomar decisões mais seguras e efetivas para o tratamento do paciente.

Logo após essa etapa, se faz necessário o preenchimento do Odontograma que é um formulário gráfico utilizado nas consultas odontológicas, no qual o profissional dentista faz anotações sobre o estado dental dos seus pacientes após uma avaliação clínica intraoral e, se necessário, exames específicos.

Ao longo desse artigo, abordamos todas as etapas fundamentais para que o dentista realize uma anamnese odontológica de qualidade, coletando informações valiosas que contribuirão para o diagnóstico e tratamento de seus pacientes. Caso tenha restado alguma dúvida sobre o assunto, não deixe de comentar abaixo. Compartilhe também esse artigo com seus colegas de profissão.