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O registro das informações de tratamento e ocorrências relacionadas a cada paciente é etapa fundamental do trabalho do dentista. O conjunto desses dados dá origem ao prontuário odontológico, o qual permite o monitoramento da situação clínica do paciente, além de possuir indiscutível importância ética e legal, inclusive para proteção do profissional de Odontologia.
Dessa forma, é essencial que os dentistas saibam como elaborar corretamente o prontuário odontológico, atentando-se às informações primordiais que esse documento deve conter e sua adequada forma de preenchimento.
Para ajudá-lo nessa tarefa, elaboramos um guia completo sobre prontuário odontológico. Tire suas dúvidas sobre esse assunto a partir de agora.
O que é o prontuário odontológico?
O prontuário odontológico, também conhecido como ficha clínica, é o registro completo do estado de saúde odontológico do paciente, incluindo informações pessoais, exames, anamnese, diagnóstico, odontograma, plano e evolução do tratamento, possíveis intercorrências e termos de consentimento assinados.
A elaboração desse documento é um dos deveres do dentista no exercício de sua profissão, conforme preconizado pelo Código de Ética Odontológica. Além disso, o profissional possui a responsabilidade de manter o prontuário odontológico atualizado e zelar pela sua guarda, seja na forma física ou digital. O descumprimento desses deveres é considerado infração ética perante o Conselho Federal de Odontologia.
Qual é a importância do prontuário odontológico?
O prontuário odontológico é um documento com importância clínica, jurídica, pericial e de saúde pública. A elaboração correta e precisa da ficha clínica de cada paciente, permite que o dentista colabore com a Justiça nos casos de identificação humana. Além disso, esse documento pode ser requisitado em auditorias odontológicas, processos éticos, administrativos, civis e penais.
A apresentação do prontuário odontológico pode servir como prova fundamental em disputas judiciais envolvendo o profissional de odontologia e o paciente. Por isso, é imprescindível que o dentista elabore fichas clínicas completas e precisas, com todas as informações relevantes do caso clínico e de seu seguimento.
O que deve constar no prontuário odontológico?
Na elaboração do prontuário odontológico, o dentista deve realizar os seguintes registros:
Identificação do Profissional
O Código de Ética Odontológica determina a obrigatoriedade da identificação do dentista na ficha clínica através do nome completo e número da inscrição profissional no Conselho Regional.
Identificação do Paciente
O prontuário odontológico deve conter, no mínimo, as seguintes informações do paciente: nome completo, documentos de identificação (RG e CPF), data de nascimento, naturalidade, nacionalidade, estado civil, sexo e endereços residencial e profissional.
No caso de pacientes menores ou incapazes, é necessário ainda registrar as informações do responsável legal e obter um termo de consentimento esclarecido assinado autorizando a realização do tratamento.
Anamnese Odontológica
Os dados coletados durante a anamnese odontológica também devem ser registrados no prontuário do paciente. Nesse processo, é importante que o profissional dentista tenha a habilidade de conduzir essa entrevista inicial de modo a obter informações essenciais para o diagnóstico e o tratamento corretos do paciente.
Em termos de ficha odontológica, devem ser registrados, no mínimo: queixa principal, dados sobre a evolução da doença e o histórico médico e odontológico do paciente. Porém, informações adicionais podem ser bastante úteis na prática clínica. Para saber mais sobre a anamnese odontológica, recomendamos a leitura de nosso artigo especial sobre o tema.
Exames Clínicos e Complementares
A ficha clínica odontológica deve conter as informações obtidas pelo dentista ao realizar os exames clínicos extra e intraoral no paciente. Para a representação dos achados intraorais, o profissional deve utilizar o odontograma, o qual consiste em uma representação gráfica dos elementos dentais do paciente, realizada antes e depois dos tratamentos.
Existem diversos modelos de odontograma que podem ser utilizados no prontuário odontológico, sendo essencial que o profissional dentista tenha profundo conhecimento sobre sua elaboração e as convenções utilizadas. Temos um artigo completo sobre o assunto para tirar suas principais dúvidas.
No prontuário odontológico também devem estar presentes cópias de exames complementares realizados pelo paciente como radiografias, modelos em gesso e outros exames laboratoriais.
Diagnóstico e plano de tratamento
Na ficha odontológica deve constar a hipótese diagnóstica e as alternativas de tratamento aplicáveis ao caso clínico. É importante que o plano de tratamento seja descrito minuciosamente, enumerando os elementos dentários envolvidos e os materiais e medicamentos a serem utilizados.
O prontuário também deve incluir o termo de consentimento assinado pelo paciente declarando sua opção de tratamento e autorizando a execução dos procedimentos. Esse documento deve informar ao paciente os custos e riscos envolvidos, de modo a atender o Código de Defesa do Consumidor.
